手术申请表

手术申请表

科室：      姓名：       性别：   年龄：   床号：      住院号：
工作单位：                               职务：
手术前诊断及依据：
拟施手术名称及指征：
病人目前状况及手术难度风险：
主刀医师：                              拟手术日期：
拟施麻醉方式：
科室讨论意见：
科主任意见：                                        签字：                                                                     年  月  日
病员家属意见：                                      签字：                                        与病人关系：                                                                   年  月  日
病员单位意见：                                      签字：            年   月  日
医务处领导意见：                                                    签字：年  月  日